Ankieta wstępna pediatryczna Imię i nazwisko Data urodzenia / wiek Pesel dziecka(wymagane) Imię i nazwisko opiekuna Pesel opiekuna(wymagane) Email TelefonPomiary antropometryczneWzrostMasa ciałaWywiad zdrowotnyJaki jest cel konsultacji dietetycznej?Aktualne wyniki badań laboratoryjnychData: Cholesterol całkowity LDL-chol HDL-chol TG Glukoza Insulina TSH Inne: Jak przebiega przyrost masy ciała u dziecka? Czy dziecko ma (lub miało w przeszłości) problemy z nadmiarem lub niedoborem masy ciała w danym okresie rozwoju? Czy dziecko urodziło się w zaplanowanym terminie? Proszę podać w którym tygodniu ciąży nastąpił poród. Metoda porodu (naturalny, cesarskie cięcie) Czy podczas ciąży występowały nieprawidłowości w stanie zdrowia mamy lub/i dziecka?Czy ciąża przebiegała prawidłowo? Czy waga urodzeniowa dziecka była prawidłowa ? Czy podczas ciąży występowały nieprawidłowości w stanie zdrowia mamy lub/i dziecka?Czy dziecko jest zazwyczaj aktywne, czy apatyczne? Dolegliwości i aktualne choroby. Kiedy pojawiły się problemy zdrowotne? Stwierdzone alergie/ nietolerancje pokarmowe. Na podstawie jakich testów ? Osoby z otyłością w rodzinie Matka Ojciec Siostra Brat Brak Choroby występujące w rodzinie Alergie i nietolerancje pokarmowe występujące u rodziców/dziadków/rodzeństwa Leki stosowane przewlekle Stosowane suplementy i preparaty dietetyczne Czy dziecko jest w okresie rozwoju lub wymiany uzębienia? Czy w związku z tym występują problemy z przyjmowaniem, gryzieniem i obróbką pokarmu w jamie ustnej? Czy dziecko było karmione piersią ? Przez jaki okres czasu? Z jakiego powodu nastąpiło przerwanie karmienia piersią? Jeżeli nadal dziecko jest karmione piersią, proszę podać ilość, pory i czas trwania karmień w ciągu doby? Czy dziecko jest karmione piersią w nocy? Ile razy i przez jaki czas ? Czy dziecko jest karmione preparatami mleko zastępczymi? Jeżeli tak, to z jakiego powodu? Ile mokrych pieluszek występuje w ciągu doby? Ilość spożywanych w ciągu dnia posiłków/ regularność spożycia Po jakim czasie od wstania z łóżka dziecko spożywa śniadanie? Ile czasu przed pójściem spać dziecko spożywa ostatni posiłek? Podjadanie ProduktyDania ulubione Dania nielubiane Dania źle tolerowane Najczęściej stosowane techniki kulinarne Smażenie na tłuszczu Smażenie bez tłuszczu Grillowanie Pieczenie Duszenie Gotowanie na wodzie Gotowanie na parze Inne Spożywanie posiłków w restauracjach Kilka razy w tygodniu Przynajmniej raz w tygodniu Rzadziej niż raz w tygodniu Raz na kilka miesięcy Przyjmowane płyny (rodzaj i ilość) Czy stosuje słodziki? Stan somatyczny (obrzęki, włosy, skóra) Informacje dotyczące dietyCzy spożywa płatki zbożowe/kasze/makarony/pieczywo? Czy spożywa wszystkie owoce? Czy spożywa wszystkie warzywa? Czy je zupy? Czy spożywa rośliny strączkowe? Czy i jaki rodzaj mięsa jada najczęściej? Czy spożywa orzechy i oleje roślinne? Czy spożywa nabiał? Czy spożywa ryby? Proszę opisać, jak wyglądało/wygląda rozszerzanie diety dziecka, uwzględniając rodzaj i kolejność wprowadzanych produktów/posiłków. Proszę opisać przykładowy jadłospis dziecka uwzględniając pory, wielkość (w gramach lub miarach domowych) oraz rodzaj posiłków. Proszę także uwzględnić przekąski spożywane przez dziecko tzw. podjadanie. Zgoda(wymagane) Akceptuję regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną.Zgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska i adresu e-mail w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita za pomocą wiadomości e-mailZgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska i numeru telefonu w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita za pomocą wiadomości SMSCAPTCHA