Nasze publikacje

Alergie pokarmowe
Dieta dla płodności
Książki
Nadwaga i otyłość – leczenie otyłości
Newsy
Odporność
Odżywianie dla zdrowia
Płodność, ciąża, karmienie – dietetyk radzi
Psychodietetyka
Psychologia
Smak podróży
Style zdrowia
Wedding
Współczesna dietetyka
Żywienie dzieci – dietetyk dla dziecka
Żywienie osób starszych
Żywienie w chorobach

Telefon
535 300 340

E-mail
kontakt@instytutsanvita.pl

Logowanie / Rejestracja

Nasze publikacje

Sklep
Oferta
Cennik
Specjaliści
Opinie
Media
Szkolenia stacjonarne
Szkolenia Online
Kontakt

Logowanie / Rejestracja

0 Ulubione produkty

0 element 0.00 zł

Karta małego pacjenta

Strona główna » Karta małego pacjenta

Ankieta wstępna pediatryczna

Imię i nazwisko

Data urodzenia / wiek

Pesel dziecka(wymagane)

Imię i nazwisko opiekuna

Pesel opiekuna(wymagane)

Email

Telefon

Pomiary antropometryczne

Wzrost

Masa ciała

Wywiad zdrowotny

Jaki jest cel konsultacji dietetycznej?

Aktualne wyniki badań laboratoryjnych

Data:

Cholesterol całkowity

LDL-chol

HDL-chol

TG

Glukoza

Insulina

TSH

Inne:

Jak przebiega przyrost masy ciała u dziecka? Czy dziecko ma (lub miało w przeszłości) problemy z nadmiarem lub niedoborem masy ciała w danym okresie rozwoju?

Czy dziecko urodziło się w zaplanowanym terminie? Proszę podać w którym tygodniu ciąży nastąpił poród.

Metoda porodu (naturalny, cesarskie cięcie)

Czy podczas ciąży występowały nieprawidłowości w stanie zdrowia mamy lub/i dziecka?

Czy ciąża przebiegała prawidłowo?

Czy waga urodzeniowa dziecka była prawidłowa ?

Czy podczas ciąży występowały nieprawidłowości w stanie zdrowia mamy lub/i dziecka?

Czy dziecko jest zazwyczaj aktywne, czy apatyczne?

Dolegliwości i aktualne choroby. Kiedy pojawiły się problemy zdrowotne?

Stwierdzone alergie/ nietolerancje pokarmowe. Na podstawie jakich testów ?

Osoby z otyłością w rodzinie

Matka

Ojciec

Siostra

Brat

Brak

Choroby występujące w rodzinie

Alergie i nietolerancje pokarmowe występujące u rodziców/dziadków/rodzeństwa

Leki stosowane przewlekle

Stosowane suplementy i preparaty dietetyczne

Czy dziecko jest w okresie rozwoju lub wymiany uzębienia?

Czy w związku z tym występują problemy z przyjmowaniem, gryzieniem i obróbką pokarmu w jamie ustnej?

Czy dziecko było karmione piersią ? Przez jaki okres czasu? Z jakiego powodu nastąpiło przerwanie karmienia piersią?

Jeżeli nadal dziecko jest karmione piersią, proszę podać ilość, pory i czas trwania karmień w ciągu doby?

Czy dziecko jest karmione piersią w nocy? Ile razy i przez jaki czas ?

Czy dziecko jest karmione preparatami mleko zastępczymi? Jeżeli tak, to z jakiego powodu?

Ile mokrych pieluszek występuje w ciągu doby?

Ilość spożywanych w ciągu dnia posiłków/ regularność spożycia

Po jakim czasie od wstania z łóżka dziecko spożywa śniadanie?

Ile czasu przed pójściem spać dziecko spożywa ostatni posiłek?

Podjadanie

Produkty

Dania ulubione

Dania nielubiane

Dania źle tolerowane

Najczęściej stosowane techniki kulinarne

Smażenie na tłuszczu

Smażenie bez tłuszczu

Grillowanie

Pieczenie

Duszenie

Gotowanie na wodzie

Gotowanie na parze

Inne

Spożywanie posiłków w restauracjach

Kilka razy w tygodniu

Przynajmniej raz w tygodniu

Rzadziej niż raz w tygodniu

Raz na kilka miesięcy

Przyjmowane płyny (rodzaj i ilość)

Czy stosuje słodziki?

Stan somatyczny (obrzęki, włosy, skóra)

Informacje dotyczące diety

Czy spożywa płatki zbożowe/kasze/makarony/pieczywo?

Czy spożywa wszystkie owoce?

Czy spożywa wszystkie warzywa?

Czy je zupy?

Czy spożywa rośliny strączkowe?

Czy i jaki rodzaj mięsa jada najczęściej?

Czy spożywa orzechy i oleje roślinne?

Czy spożywa nabiał?

Czy spożywa ryby?

Proszę opisać, jak wyglądało/wygląda rozszerzanie diety dziecka, uwzględniając rodzaj i kolejność wprowadzanych produktów/posiłków.

Proszę opisać przykładowy jadłospis dziecka uwzględniając pory, wielkość (w gramach lub miarach domowych) oraz rodzaj posiłków. Proszę także uwzględnić przekąski spożywane przez dziecko tzw. podjadanie.

Zgoda(wymagane)

Akceptuję regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną.

Zgoda

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska i adresu e-mail w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita za pomocą wiadomości e-mail

Zgoda

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska i numeru telefonu w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita za pomocą wiadomości SMS

Poradnia Sanvita
ul. Hlonda 2
02-972 Warszawa

+48 535 300 340

kontakt@instytutsanvita.pl

Sklep

Wizyty w gabinecie
Jadłospisy: do pobrania i diety indywidualne
Pakiety dietetyczne i psychologiczne
Książki
Szkolenia dietetyczne
Testy nutrigenetyczne i badania

Cennik

Oferta indywidualna
Oferta dla par
Oferta dla rodziny
Żywienie w chorobach

Instytut Sanvita

Nasze programy
Dlaczego Sanvita?
Przygotowanie do wizyty
Promocje

Informacje

Kontakt z nami
Nasze publikacje
Aktualności
Regulamin

Instytut Sanvita 2023 Opieka: DIGITALVOICE. PREMIUM E-COMMERCE SOLUTIONS.

Menu
Publikacje

Alergie pokarmowe
Dieta dla płodności
Książki
Nadwaga i otyłość – leczenie otyłości
Newsy
Odporność
Odżywianie dla zdrowia
Płodność, ciąża, karmienie – dietetyk radzi
Psychodietetyka
Psychologia
Smak podróży
Style zdrowia
Wedding
Współczesna dietetyka
Żywienie dzieci – dietetyk dla dziecka
Żywienie osób starszych
Żywienie w chorobach

Sklep
Oferta
Cennik
Specjaliści
Opinie
Media
Szkolenia stacjonarne
Szkolenia Online
Kontakt
Ulubione produkty
Porównaj

Twój koszyk

Zamknij

Logowanie

Zamknij

Nazwa użytkownika lub adres e-mail *

Hasło *

Zapomniałeś hasła? Zapamiętaj

Nie masz jeszcze konta?

Zarejestruj się

0 Ulubione produkty

0 element Koszyk