E-karta Pacjenta Imię i nazwisko Pesel(wymagane) Wiek Email TelefonPomiary antropometryczneWzrostMasa ciałaObwód w pasieObwód bioderInne ParametryWywiad zdrowotnyJaki jest cel konsultacji dietetycznej?Aktualne wyniki badań laboratoryjnychData: Cholesterol całkowity LDL-chol HDL-chol TG Glukoza Insulina TSH Inne: Zwyczajowa masa ciała (najczęstsza) Idealna masa ciała Czynniki zwiększające łaknienie Stres Samotność Problemy Inne Tryb życia/rodzaj wykonywanej pracy Większość czasu na siedząco Praca w ruchu Praca głównie na stojąco Aktywność fizyczna Dolegliwości i aktualne choroby Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego Stwierdzone alergie/ nietolerancje pokarmowe Osoby z otyłością w rodzinie Matka Ojciec Siostra Brat Brak Choroby występujące w rodzinie Leki stosowane przewlekle Stosowane suplementy i preparaty dietetyczne Palenie tytoniu Picie alkoholu Nastrój Stan somatyczny Ilość spożywanych w ciągu dnia posiłków/ regularność spożycia Podział sekcjiDania ulubione Dania nielubiane Dania źle tolerowane Najczęściej stosowane techniki kulinarne Smażenie na tłuszczu Smażenie bez tłuszczu Grillowanie Pieczenie Duszenie Gotowanie na wodzie Gotowanie na parze Inne Spożywanie posiłków w restauracjach Kilka razy w tygodniu Przynajmniej raz w tygodniu Rzadziej niż raz w tygodniu Raz na kilka miesięcy Przyjmowane płyny (rodzaj i ilość) Czy stosuje słodziki? Stan somatyczny (obrzęki, włosy, skóra) Przykładowy dzień(prosimy dokładnie zapisać żywienie w zwyczajowy dzień – może być to dzień poprzedzający dzień uzupełnienia ankiety) godzina, skład posiłku ,ilość składnikówŚniadanieGodzina Skład posiłku w gramach lub miarach domowych II ŚniadanieGodzina Skład posiłku w gramach lub miarach domowych ObiadGodzina Skład posiłku w gramach lub miarach domowych PodwieczorekGodzina Skład posiłku w gramach lub miarach domowych KolacjaGodzina Skład posiłku w gramach lub miarach domowych Dodatkowe posiłki / przekąski? Ile czasu przed pójściem spać spożywa Pan/i ostatni posiłek? Po jakim czasie od wstania z łóżka spożywa Pan/i śniadanie? Kiedy w ciągu dnia odczuwa Pani największy głód? Produkty/dania ulubione Produkty/dania nielubiane Produkty/dania źle tolerowane Najczęściej stosowane techniki kulinarne Spożywanie posiłków w restauracjach (jak często?) Przyjmowane płyny Czy stosuje słodziki Informacje dotyczące dietyCzym smarujesz pieczywo? Czy spożywasz owsianki/kasze? Czy spożywasz wszystkie owoce? Czy spożywasz wszystkie warzywa? Czy jesz zupy? Czy jesz sałatki? Czy spożywasz rośliny strączkowe? Jaki rodzaj mięsa jadasz najczęściej? Czy spożywasz nabiał? Czy spożywasz ryby? Informacje dodatkowe/ Zwyczaje żywieniowe Zgoda(wymagane) Akceptuję regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną.Zgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska i adresu e-mail w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita za pomocą wiadomości e-mailZgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita moich danych osobowych w postaci imienia, nazwiska i numeru telefonu w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita za pomocą wiadomości SMSCAPTCHA